Os Desafios Atuais da Reforma Psiquiátrica

Os dados da Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas apontam que o movimento de desospitalização dos portadores de transtornos mentais está em curso. Entre 2002 e 2014 houve uma queda no quantitativo de leitos psiquiátricos de 51.393 para 25.988 e uma redução do percentual de gastos com a rede hospitalar de 75,24% para 20,61%. Por outro lado, a quantidade de Centros de Atenção de Atenção Psicossocial (CAPS), principal instituição responsável pelo modelo de atenção comunitária subiu de 148 em 1998 para 2209 em 2014 e o percentual de gastos extra-hospitalares aumentou de 24,76% em 2002 para 79,39% em 2014.

Esses números indicam que a Reforma Psiquiátrica não é mais uma “proposta alternativa”. Ao contrário, é o fundamento da atual política de assistência à saúde mental no Brasil. No lugar do modelo hospitalocêntrico, tem-se construído uma rede de serviços territorializados que procuram desenvolver práticas de cuidado sem a necessidade de institucionalização.

Mas devemos lembrar que Reforma Psiquiátrica não é somente a construção de um sistema humanizado de assistência à pessoa com transtornos mentais. É também a promoção de uma mudança cultural, ou seja, mudar o modo como a sociedade compreende e interage com a loucura. A Reforma é, portanto, um movimento que se desdobra em vários planos.

Apesar dos muitos avanços conquistados, hoje tal movimento encontra-se sob ataque. É fato que a maioria dos defensores dos hospitais psiquiátricos não se colocam contrários a muitos dos princípios gerais da Reforma. Questiona-se, porém, que uma grande quantidade de casos não pode prescindir da internação e que o modelo que está sendo construído, de “sufocamento” das internações, adota “uma estratégia que prejudica aqueles que, em algum momento de sua história clínica, precisarão de um suporte hospitalar”, segundo o Sr. Emmanuel Fortes, psiquiatra e conselheiro do Conselho Federal de Medicina. Desse ponto de vista, as políticas instituídas a partir da Reforma Psiquiátrica não dariam conta dos casos mais difíceis, pelo menos não nos momentos de crise (surto), quando a pessoa com transtorno mental precisaria ser internada em um hospital.

Uma maneira de questionarmos esse posicionamento é argumentando que a Reforma ainda nem chegou a ser totalmente implementada para se dizer se ela está falhando ou não. O melhor exemplo está justamente na situação apontada pelos seus críticos e que expusemos no parágrafo anterior. Para situações graves de crise, a atual política levanta a possibilidade de acolhimento noturno em CAPS III (instituição ainda de característica comunitária, mas com maior estrutura e capacidade de atendimento) ou ainda breves internações em hospitais gerais (mas nunca em hospitais especializados, ou seja, hospitais que só atendam pacientes psiquiátricos). Contudo, os CAPS III correspondem a apenas 6,97% de todos os CAPS’s e os leitos de psiquiatria em hospitais gerais eram, em 2014, somente 4.620, poucos se comparados com as 25.988 vagas em hospitais psiquiátricos, como mostramos no início.

Diante disso, fica nítido que as políticas da Reforma Psiquiátrica ainda não foram plenamente concretizadas. Se são insuficientes, não é porque o modelo que centra sua atenção nos cuidados em meio aberto está equivocado. É porque ele ainda não foi suficientemente implementado. A solução dos problemas que atualmente encontramos no atendimento em saúde mental não é uma volta às práticas institucionalizantes. É um aprofundamento do sistema atual.

Assim, a construção de formas de avaliação do novo modelo, que levem em consideração não apenas os critérios da clínica médica tradicional, é um desafio essencial a ser superado atualmente. Não podemos nos esquecer que o questionamento do modelo hospitalocêntrico veio junto com a crítica à disciplina que reinava de modo absoluto no interior dessa instituição: a Psiquiatria. Sendo a Reforma um movimento multidisciplinar, hoje uma das fontes de resistência a ela não é na direção de um retorno aos manicômios, mas da permanência da centralidade do médico na equipe de saúde, como se só ele fosse capaz de lidar com os casos mais graves. Assim, a resistência vai também se dando de modo indireto: no fortalecimento dos tratamentos medicamentosos, no abuso da utilização classificatória do DSM em detrimento das categorias psicodinâmicas de compreensão da psicopatologia, etc. Nos primeiros anos da Reforma Psiquiátrica, os debates se centraram em torno da questão dos espaços de tratamento. Agora a discussão se desloca para as formas de tratamento.

Hoje o combate se dá, portanto, nos “manicômios mentais”, padrões cognitivos e práticas afetivas profundamente enraizados e que tendem a reproduzir o modelo de cuidado dos antigos manicômios. Temos perdido a consciência do entrelaçamento dos aspectos clínico e político de nossas práticas, ou seja, a ideia de que nossos sistemas de tratamento produzem e reproduzem uma determinada concepção de sociedade e não outras. Quando defendemos o tratamento ambulatorial, por exemplo, estamos nos posicionando em prol de uma sociedade em que pessoas com transtorno mental tenham um lugar, que façam parte do nosso projeto de nação.

No plano sócio-jurídico, também vivemos um momento de transição no foco dos enfrentamentos. Enquanto no início da Reforma, o centro dos debates eram os mecanismos de proteção jurídica a pessoas com transtornos mentais, hoje o foco está na criação de formas de inclusão da diversidade das pessoas e no fomento de sua autonomia. No campo da pessoa com deficiência, tais discussões avançaram muito. Passamos de debates sobre “trabalho protegido”, “renda protegida”, “moradia protegida” para pensarmos, por exemplo, em “processo de tomada de decisão apoiada” no qual, ao invés de alguém decidir pela pessoa com deficiência, é ela quem elege indivíduos de sua confiança para apoiá-la em sua decisão. A própria definição de “pessoa com deficiência” da nova Lei Brasileira de Inclusão, pensando nos impedimentos (físicos, mentais, etc) em articulação com as barreiras ambientais, é um avanço enorme que precisa ser trazida para a área dos transtornos mentais e drogas.

O objetivo da Reforma nunca foi somente modificar as políticas assistenciais de cuidado às pessoas com graves sofrimentos psíquicos. Isso porque se sabe que esse objetivo só é possível de ser alcançado juntamente com uma mudança cultural a respeito da visão que se tem sobre a loucura. Afinal, desinstitucionalização é muito mais do que desospitalização. Nesse ponto, filmes, matérias jornalísticas e todas as atividades extramuros dos pacientes, como exposições artísticas, economia solidária, etc., são terapêuticos não só para aqueles que sofrem com transtornos mentais, mas também para a nossa sociedade doente, que quer excluir os diferentes.

De modo mais amplo, podemos caracterizar a Reforma Psiquiátrica como um dos movimentos de luta contra a exclusão e a favor da convivência democrática entre os diferentes. É, portanto, algo que se inclui no interior da história de ampliação gradual do campo da cidadania.

Frente às forças conservadoras que atualmente acusam a Reforma de não ter conseguido construir um sistema de cuidado efetivo à loucura e que passam a pressionar por um retrocesso às formas manicomiais de tratamento, a saída é um aprofundamento das propostas iniciais do movimento reformista, entendendo que, para consolidar os modelos alternativos de cuidado, devemos transformar a cultura e a sociedade no modo como elas concebem o sofrimento mental. Assim, devemos entender a luta antimanicomial como um processo de transformação contínuo, que passou por uma primeira fase, qual seja, a mudança das políticas de atendimento, mas que precisa avançar para uma segunda etapa de mudança cultural. Sem isso, corre-se, inclusive, o risco de se perder os avanços construídos até o momento.

O objetivo da Reforma hoje é consolidar um modelo de relação com a loucura que não passe por uma negação romântica do sofrimento mas que, ao mesmo tempo, não caia nas antigas armadilhas da religião, que queria “salvar” a alma do louco do demônio que a possuía, nem da psiquiatria clássica, que queria curá-lo ou repará-lo. O desafio é não mais produzir salvação e nem cura, mas cuidado. E um cuidado que inclua a dimensão da cidadania, ou seja, da participação social. Assim, as práticas antimanicomiais se confundem com exercícios de transformação psíquica e social de todos os envolvidos na relação terapêutica: paciente, terapeuta e sociedade.

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